脈絡膜黑色素瘤的癥狀是什么？脈絡膜黑色素瘤怎么治療？

　　脈絡膜黑色素瘤病因尚不明了，可能與種族、家族及內分泌因素等有關系。其他因素：陽光照射、某些病毒感染、接觸某些致癌化學物質等可能與本病發病有關。

　　一旦腫瘤突破玻璃膜進入視網膜下將出現視網膜脫離，眼外轉移。由于腫瘤增大可侵蝕鞏膜之薄弱處，如沿鞏膜上的血管，神經導管等向球外轉移到眼眶內致眼球突出，進而侵犯鄰近組織，繼發性青光眼，視網膜囊樣變性等皆較常見，與腫瘤的自然演進過程密切相關。

　　脈絡膜黑色素瘤如位于眼底周邊部，早期常無自覺癥狀。如位于后極部，患者早期常有視力減退、視野缺損、視物變形、眼前黑影、色覺改變、持續性遠視屈光度數增加等。腫瘤增大并繼發視網膜脫離時可出現嚴重視力下降。

　　脈絡膜黑色素瘤嚴重影響患者的日常生活，所以應積極預防。脈絡膜黑色素瘤總的說來是一種惡性的腫瘤，早期診斷，及早摘除眼球是最主要的治療。并無特殊預防措施。

　　脈絡膜黑色素瘤像虹膜、睫狀體黑色素瘤一樣，是由惡性黑色素性瘤細胞組成的腫瘤，其組織發生于脈絡膜基質內的黑色素細胞。那么，得了脈絡膜黑色素瘤需要做哪些化驗檢查？下面專家給大家介紹得了脈絡膜黑色素瘤需做的化驗檢查。

　　一、病理學檢查

　　根據瘤細胞的不同形態，葡萄膜黑色素瘤可有5種病理類型：

　　(1)梭形細胞型：最常見，由不同比例的梭形A型或梭形B型瘤細胞組成，單純由梭形A型細胞組成的葡萄膜黑色素瘤非常少見，完全由梭形A型細胞組成的黑色素性腫物很可能屬于色素痣，一般認為瘤體內梭形A型瘤細胞比例越高，預后越好，虹膜黑色素瘤多屬此類，有些腫瘤內瘤細胞圍繞血管排列呈束狀，或類似神經鞘瘤，呈柵欄狀排列，故將此種排列形態的黑色素瘤稱為“束狀型黑色素瘤”(fasciculartypemelanoma)，由于此種排列的瘤細胞主要是梭形A或B型瘤細胞組成，故其可能屬于梭形細胞型黑色素瘤的一種特殊排列方式，預后亦相同。

　　(2)混合細胞型：由不同比例的梭形和上皮樣黑色素瘤細胞組成，這2型瘤細胞比例的多寡與預后關系密切，梭形瘤細胞成分比例較大的腫瘤預后較好；反之，預后較差，因此，臨床病理檢查可將此型分為梭形細胞為主型，梭形-上皮樣瘤細胞均等混合型及上皮樣瘤細胞為主型3種亞型。

　　(3)上皮樣瘤細胞型：一般將絕大部分由上皮樣黑色素瘤細胞組成的黑色素瘤歸入此型，單純由上皮樣瘤細胞組成黑色素瘤的比較少見，故當瘤體中上皮樣瘤細胞比例>80％時，應考慮為上皮樣瘤細胞型黑色素瘤，此型預后較差，彌漫性扁平狀生長的脈絡膜黑色素瘤多屬上皮樣瘤細胞型。

　　(4)壞死型：較少見，特點為瘤體內有大量壞死的瘤細胞，瘤細胞壞死的原因可能與供血不足或自身免疫性反應有關，壞死的瘤細胞可引起眼內炎性反應，易被誤診為葡萄膜炎或眼內炎。

　　(5)氣球狀細胞型：很少見，腫瘤大部分由“氣球狀”瘤細胞組成，其可能為瘤細胞轉變為變性瘤細胞的一種過渡形態。

　　此外，葡萄膜黑色素瘤瘤細胞之間的間質成分稀少，除含有大量血管外，一般無明顯的纖維性成分，在梭形細胞型黑色素瘤細胞間含有較豐富的網狀纖維，而上皮樣瘤細胞之間網狀纖維含量較少。

　　二、超微結構和免疫組織化學

　　電鏡下觀察梭形A型瘤細胞中含豐富胞質細絲，而上皮樣瘤細胞內僅含有少量胞質細絲，梭形B型細胞中粗面內質網較為豐富，從梭形A→B型細胞→上皮樣瘤細胞中，游離型核糖體和線粒體數目逐漸增加，少數腫瘤內可找到病毒顆粒，其意義尚不完全清楚。

　　使用單克隆抗體S-100蛋白染色，黑色素瘤細胞常顯陽性結果，利用流式細胞儀(flowcytometry)可測定瘤細胞內脫氧核糖核酸(DNA)的成分，結果證實非整倍體細胞越多，惡性程度越高。

　　1、熒光素眼底血管造影(FFA)造影早期，腫瘤處以無熒光為主要表現，少數病例在無熒光的背景下出現迂曲盤旋的異常血管形態，動靜脈期有的腫瘤血管與視網膜血管同時顯現，呈雙循環現象，隨熒光造影時間延長，多數病例出現高熒光亮點及毛細血管擴張，造影晚期呈現高低熒光混雜的斑駁狀熒光，染料向外擴散，有的在腫瘤外圍形成一高熒光暈或高熒光弧。

　　2、脈絡膜血管造影也稱吲哚青綠血管造影(ICGA)，脈絡膜黑色素瘤的ICGA可有多種熒光表現，在它的生長過程中，因為毒素，壞死，機械性推擠對其周圍組織可造成損害，也影響血管通透性；瘤體的色素，厚度，內在血管的多少和滲漏的程度都可影響它的熒光強弱，如將血管和色素兩種因素相比較，前者更為重要，血管多而色素少的腫物熒光顯強，反之顯弱，厚的腫物常有大口徑血管存在，熒光可偏強。

　　非色素性黑色素瘤病例的ICGA熒光，與周圍脈絡膜熒光相比，瘤體可呈現弱熒光，強熒光或等熒光，大部分病例可顯示內在瘤體血管，這是診斷此病的特征之一，這些滋養血管常于染料注射后20s內就顯影，有大，中，小3種不同管徑及不規則的血管分支，在造影早期數分鐘內就可出現血管壁染色，造影中，晚期染料逐漸滲漏致使腫瘤組織染色，有些腫瘤血管的管徑和分支形態與周圍正常脈絡膜血管很相似，但腫瘤血管的以下幾個特征有助于兩者的鑒別：①腫瘤血管的隨機分布性；②較大血管旁有不規則的細小分支；③腫瘤血管壁有染色；④腫瘤血管可呈現斑駁狀不規則性染料滲漏，滲漏的染料可積存于腫瘤內及其下的視網膜脫離腔內，輕度隆起的非色素性脈絡膜黑色素瘤，由于其內在血管較少，ICGA難以顯示或僅發現少量的血管結構，腫瘤越厚，腫瘤血管的特征就越明顯，可表現為血管明顯擴張，一旦ICGA發現這些特征性的異常血管，就可確診為脈絡膜黑色素瘤，輕度隆起的非色素性脈絡膜黑色素瘤，由于其內在血管較少，ICGA難以顯示或僅發現少量的血管結構。

　　大多數輕度隆起的色素性脈絡膜黑色素瘤于ICGA早期和晚期表現為邊界清楚的弱熒光，這種弱熒光是由瘤體色素，致密的腫瘤細胞或缺乏明顯的腫瘤內血管所引起，但也有一些病例晚期表現為邊界模糊的輕微強熒光，這種晚期強熒光一般均勻一致，當色素性脈絡膜黑色素瘤進一步增大，隆起度增高，此時由于瘤體內含有較多的腫瘤血管，瘤體色素的遮蔽作用相對減弱，因此腫瘤內的熒光強度增強，類似于無色素性脈絡膜黑色素瘤的熒光表現，腫瘤血管的管徑，走行和血管的染色，滲出情況以及血管的異常形態如發夾樣彎曲，螺旋狀或剪刀形改變等也類似于無色素性脈絡膜黑色素瘤，單從ICGA上難以區分是色素性的還是非色素性的脈絡膜黑色素瘤。

　　三、超聲檢查

　　(1)A型超聲：Ossoinig利用標準化A超探查脈絡膜黑色素瘤，其表現為：①實體性；②腫瘤表面波突然升起；③內部低反射性；④病理波快速自發的運動，脈絡膜黑色素瘤的超聲衰減顯著，A超掃描病理波峰峰頂連線與基線成45o～60o，而其他眼內腫瘤則缺乏此超聲特征。

　　(2)B型超聲：隆起2mm的腫物即可顯示，有以下特征：①形狀呈半球形或蘑菇狀；②邊界：在腫瘤表面有視網膜時，在聲像圖上前緣連續光滑，接近眼球壁時消失；③內回聲：黑色素瘤的邊緣血管呈竇樣擴張，故聲像圖上前緣回聲光點多而強，向后光點漸少，接近球壁形成無回聲區，即所謂“挖空現象”；④脈絡膜凹：腫瘤部位的脈絡膜被瘤細胞浸潤，與前部之“挖空”區連接，形成局部脈絡膜無回聲，與軸位眼球壁相對比，有一盤狀凹陷帶，約65％患者可發現此征，前部的脈絡膜黑色素瘤此征不明顯；⑤聲影：因聲衰減較著，腫瘤較高時，眼球壁及球后脂肪回聲較低或缺乏回聲區，用低靈敏度檢查，聲影更易發現；⑥繼發改變：可顯示玻璃體混濁及繼發視網膜脫離，腫瘤穿破鞏膜后，可見相鄰眶脂肪內出現低或無回聲區。

　　脈絡膜黑素瘤繼發視網膜脫離的特點：①遠距離的視網膜脫離：當脈絡膜黑色素瘤較小其周圍及表面視網膜脫離還不明顯時，常在它的對側或對側的周邊部發現視網膜脫離，所以應充分散瞳查眼底，B超檢查時不要漏掉對側的視網膜脫離，②泡狀視網膜脫離：呈多個大泡甚至達晶狀體后方而掩蓋了藏在“谷中”的瘤體，常發生于起自乳頭旁的脈絡膜黑色素瘤。

　　而腫瘤的組織分型與超聲圖像的關系中國外學者有過很多的研究，Coleman提出半球形挖空明顯的多為上皮樣細胞型，Flnd1對33只有組織病理資料的脈絡膜黑色素瘤的分析認為內回聲在梭形細胞型和混合型，上皮細胞型定量A超是類似的，因此通過內回聲信號高度不能區別細胞類型，在超聲內回聲與可見病理組織的色素沉著程度之間無相關性。

　　(3)彩色超聲多普勒檢查(CDI)：顯示腫瘤內出現異常血流信號，表現為睫狀后動脈直接供血，頻譜分析表現為中高的收縮期和較高的舒張期低速低阻型血流頻譜，Leib首先研究28例脈絡膜黑色素瘤的患者，其中26例的病變內部可以發現血流信號，25例在腫瘤的基底部發現明顯的血流信號，且為靜脈型血流，在其中2例患者的腫瘤的后極部可以看到睫狀后動脈直接供養之，Guthoff對62例脈絡膜黑色素瘤患者的檢查獲得了與Leib相似的結論，并且計算出異常血管的血流速度：PSV(18.8±7.6)cm/s，TAMX(12.3±5.3)，這一結果較正常的眼動脈血流速度低，較正常的視網膜中央動脈血流速度高，且血流速度的高低與瘤體體積大小無明顯的相關性。

　　四、CT

　　多表現為向眼內突出的半球形或蘑菇狀均質的實性病變，邊界清晰，強化后呈較明顯的均質強化，較大腫瘤內可出現壞死，呈不均質強化，需與脈絡膜血管瘤及脈絡膜轉移瘤鑒別。

　　五、磁共振(MRI)

　　脈絡膜黑色素瘤組織內含有的黑色素物質具有順磁作用；在T1WI玻璃體為低信號，腫瘤為高信號；T2WI玻璃體為高信號，腫瘤為低信號，無色素性脈絡膜黑色素瘤T1WI及T2WI均為低信號，MRI可發現腫瘤侵犯鞏膜及眶內組織，視網膜和脈絡膜出血，由于出血后血紅蛋白分解產物正鐵血紅蛋白的鐵具有順磁作用，會造成假象，需警惕避免誤診，強化掃描可有助于鑒別，還有組織壞死，囊樣變性等因素對結果也有影響。

　　六、鞏膜透照

　　有主覺法(Wheeler法)及他覺法2種，前者用透照器的亮點置于腫瘤相應處的鞏膜面，如果亮點完全位于腫瘤區患者無光感，如光點落在腫瘤區以外，便有光感，后者將亮點置于可疑腫瘤鞏膜面，輕輕滑動，并自充分擴大后的瞳孔觀察其光亮度，如亮點恰在腫瘤處，瞳孔內無光線透出，反之則可見到眼底紅光。

　　七、放射性核素試驗

　　32P吸收試驗對鑒別脈絡膜黑色素瘤和眼內其他良性腫瘤有重要意義，因該試驗有創傷性，一般很少應用。

　　八、針吸細胞學檢查

　　對疑難病例的診斷有價值，但需考慮到是否會促使腫瘤擴散。

　　脈絡膜黑色素瘤患者多吃一些蔬菜、水果，尤其是深色蔬菜；適當增加海產品攝入，如海帶、紫菜、海產魚類等；多吃含鉀豐富的食物；宜吃鈣含量豐富食物；多吃含維生素C豐富的食物。

　　脈絡膜黑色素瘤患者需要控制熱能，控制主食及脂肪攝入量，盡量少吃或不吃糖果點心、甜飲料、油炸食品等高熱能食品；減少烹調用鹽量，盡量少吃醬菜等鹽腌類食品；少吃肥肉及各種動物性油脂。

　　脈絡膜黑色素瘤是由惡性黑色素性瘤細胞組成的腫瘤，其組織發生于脈絡膜基質內的黑色素細胞。脈絡膜是葡萄膜黑色素瘤最常發生的部位，也是成人最常見的眼內惡性腫瘤。那么，脈絡膜黑色素瘤如何治療呢？下面專家介紹治療脈絡膜黑色素瘤的治療方法。

　　1、一般治療原則

　　傳統的患眼摘除術，在中國仍為治療葡萄膜惡性黑色素瘤的主要手段。但中國外不少學者對眼球摘除術的有效性產生了懷疑，認為眼球摘除不能免除轉移的可能性，更甚至可能有助于腫瘤的播散。定期觀察，光凝治療、放射治療(如鞏膜表面敷貼放療，電荷粒子束放療，伽瑪刀治療等)、局部切除術等方法在不少國家已成為主要的治療手段。在選擇治療方法時應考慮到以下一些因素。

　　手術療法：最主要是早期診斷，及時摘除眼球，摘除時，視神經要盡可能剪長一些，因腫瘤有可能沿視神經蔓延，如眶內組織被腫瘤波及則應作眶內容剜除術。對位于虹膜及睫狀體者，可行虹膜切除術及虹膜狀體切除術。近年來有人統計行眼球摘除者更容易加快腫瘤轉移，而且隨訪結果顯示，不手術者的生存率并不低于手術者，因此主張對一眼因其他原因已失明時，建議暫不手術，給于免疫治療。

　　(1)視力在不影響生命預后的前提下，盡可能保存患眼的視力，采取保守療法。如果腫瘤生長迅速，視力喪失已不可逆轉，或腫瘤較大，已經喪失視力者，一般需摘除患眼。當患眼是患者惟一有視力的眼，對側眼視力差時，在不改變生命預后的前提下，盡可能避免摘除眼球，以挽救有用的視力。

　　(2)腫瘤大小及部位直徑<10mm、厚度<3mm的較小的脈絡膜黑色素瘤，通過超聲波、眼底照相等檢查，生長并不活躍者，應進行定期觀察。直徑10～15mm、厚度3～5mm中等大小的腫瘤，可選擇定期觀察，放射治療，局部切除或眼球摘除。直徑超過15mm、厚度5～10mm的較大的腫瘤，可以選擇放射治療，局部切除或眼球摘除。對于厚度超過10mm的大腫瘤，最安全的措施是眼球摘除。近赤道部生長活躍的小的或中等大的黑色素瘤，可以采取放射治療或局部切除術；而同樣大小的腫瘤如位于后極部，通常采用放射治療。視盤附近的黑色素瘤可以放療的，但包繞視神經的腫瘤應行眼球摘除術。

　　(3)腫瘤的生長特征脈絡膜黑色素瘤大多數呈結節狀，腫瘤的基底直徑比厚度大2倍左右，可選擇局部切除或放射治療。彌漫性生長的黑色素瘤其基底直徑比厚度大許多倍，甚至呈環繞眼球生長的，致葡萄膜普遍增厚，容易發生廣泛性視網膜脫離、視神經浸潤及眼外蔓延，保守治療效果差，最好選擇眼球摘除術。鞏膜外輕度蔓延且有完整包膜者亦不是放療或局部切除的禁忌證。對于鞏膜外大范圍的蔓延、邊界不清者宜眼球摘除，大塊的眶內轉移宜選擇眶內容摘除術。

　　(4)患者全身狀況全身狀況好的，瘤體較大且視力已經喪失者，宜選擇眼球摘除術。有嚴重全身病患者宜采取保守治療。已經發生全身轉移的患者亦不強調眼球摘除。對于心理素質較好者，即使是中等大小的腫瘤，亦可選擇放療或局部切除術，對于恐懼或憂慮癥患者，即使是小的腫瘤亦常采取眼球摘除術。

　　2、定期觀察

　　對于部分生長緩慢的脈絡膜惡性黑色素瘤或疑為惡性者，暫不采取其他治療方法而定期觀察是合適的。

　　初診患者的較小的脈絡膜黑色素瘤表現為靜止狀態，通過眼底照相及超聲波檢查未發現其生長者；大部分靜止狀態的中等大的脈絡膜黑色素瘤；會表現出緩慢生長跡象的大部分小的或中等的腫瘤；高齡患者或患有全身疾患者；患者惟一有視力的眼所患的小的或中等大的緩慢生長的脈絡膜黑色素瘤均可定期隨訪，每3～4個月檢查1次，包括熒光素眼底血管造影(FFA)、眼底照相、超聲波、視野、視力等眼部檢查及全身體檢，注意腫瘤大小、厚度、色素多少及分布，有無視網膜脫離等。如無變化每半年復查1次，隨訪中發現腫瘤生長者應采取其他治療措施。對于視盤及黃斑區附近的腫瘤，更應密切觀察。對于初診時疑為脈絡膜黑色素瘤者也應密切隨訪觀察4～6個月，如病情無變化改為6個月～1年隨訪1次。臨床上亦發現少數小的腫瘤，其厚度不超過2mm，而在短期內迅速生長和轉移者，對于這些生長迅速者不能長期觀察，宜早做眼球摘除術。

　　3、光凝治療

　　激光光凝適用于高度≤5D、范圍≤30o、表面無視網膜脫離的脈絡膜惡性黑色素瘤，腫瘤部位必須易被光凝包繞，腫瘤不鄰近視盤或視網膜中央血管之內，屈光間質清晰，瞳孔能充分散大，患者同意的情況下可光凝治療。對于局部切除術中，腫瘤周圍的組織切除不夠充分，可能遺留的殘余腫瘤，或術后復發的小腫瘤亦可采取光凝治療。

　　光凝方法采用“先包圍后殲滅法”，在腫瘤外圍正常組織作2排完整光凝包圍，激光參數為：功率500mw，光斑大小500μm，時間0.5s，以強濃白色光斑為宜，5周后可在色素瘢痕處重復光凝1～2次，以確實阻斷了其血液供應，而后再光凝腫瘤本身。光凝后需長期密切隨訪觀察，每3個月檢查1次，至少2～10年，有光凝8年后復發者。隨訪檢查包括眼底照相、超聲波、視力、視野、熒光素眼底血管造影檢查等。如治療成功者，腫瘤區域無血管，無熒光滲漏。

　　4、經瞳孔溫熱治療(TTT)

　　溫熱治療(themotherapy，TT)一直被用于治療全身性癌癥，如皮膚黑色素瘤、乳腺癌等。1996年Shields采用經瞳孔溫熱治療脈絡膜黑色素瘤，14個月隨訪顯示，正確地應用溫熱治療是可以使94％、厚度<4.0mm的脈絡膜黑色素瘤得到控制，對于中度大和大的腫瘤，溫熱治療聯合鞏膜表面敷貼放療，86％的患者腫瘤完全變平。

　　5、光動力學治療

　　眼部腫瘤的光動力學治療是光敏劑在較低能量、特定波長的光激發下通過光化學反應(非熱效應)造成血管的阻塞，使得腫瘤組織缺血缺氧，間接破壞腫瘤細胞。光敏劑與生長較快的組織如腫瘤、胚胎、新生血管組織等具有較強的親和力，可在腫瘤組織形成高濃度的聚集。目前中國外光化學療法主要應用于表淺的腫瘤，如膀胱癌、支氣管肺癌、消化道腫瘤、女性生殖器腫瘤及皮膚、皮下組織腫瘤，被證實有效。近年來中國外在光敏劑研究方面有了重大進展，新一代光敏劑克服了代謝慢的缺點，避光時間大大縮短為1～2天，激光以紅光為主。國外Verteporfin用于脈絡膜新生血管膜已通過FDA批準用于臨床。中國卟啉甲醚用于膀胱癌、血紅斑痣等已取得較好成績。選用進口、國產光敏劑進行較小、部位近黃斑區的脈絡膜黑色素瘤進行治療有望獲得進展。

　　6、眼球摘除術

　　患眼眼球摘除是治療葡萄膜黑色素瘤的傳統方法。但20世紀70年代末及80年代初許多學者發現眼球摘除治療后2年患者病死率比定期觀察的患者高，并分析了眼球摘除手術可能促使腫瘤轉移，提高病死率。由于局部切除及放射治療等保守療法的改進，既可保留眼球保存部分視力，亦不改變生命預后。多數較小的腫瘤通過觀察，發現其生長及轉移的傾向性很小。由于以上原因，目前歐美國家已不再把眼球摘除作為治療脈絡膜黑色素瘤的首選方法。

　　7、放射治療

　　Stallard用鐳針以及相繼發展的鈷(Co)、碘(I)、釕(Ru)、銥(Ir)、金(Au)、鈀(Pa)等敷貼放療的，利用放射線損傷腫瘤細胞的DNA來破壞腫瘤細胞，損傷腫瘤血管使腫瘤組織發生缺血壞死。目前用于治療脈絡膜黑色素瘤的放射療法包括鞏膜表面敷貼放療、電荷粒子束放療、伽瑪刀治療。經過幾十年的臨床觀察，放射治療已取得令人鼓舞的效果，在不少國家已成為治療脈絡膜黑色素瘤的最主要治療方法之一。

　　8、局部切除

　　自1914年Raubitschek首先提出手術治療葡萄膜惡性黑色素瘤以來，僅有少數報道采取局部腫瘤切除以替代傳統的眼球摘除術。1961年Stallard提出對獨眼葡萄膜惡性黑色素瘤如放療失敗時可采用局部手術切除，以保留患眼，挽救視力。

　　9、免疫療法

　　本病與免疫有關系，可用特異性黑色素瘤轉移因子、基因工程黑色素瘤單克隆抗體及其生物導彈，細胞因子(rIL-2、rIFN、rTFN等)、TIL、LAK細胞等進行攻擊；也可通過提高機體的免疫力使腫瘤局限，甚至消失。其他免疫增強劑，如卡介苗、短小棒狀桿菌，酵母多糖、茯苓、豬苓、靈芝多糖、左旋米佐等都有增強免疫作用。